FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK LATIHAN VIPASSANA Untuk mengikuti latihan meditasi, harap Anda men-download formulir ini, isi dengan lengkap dan tunggu konfirmasinya. Sudilah untuk menjawab semua pertanyaan dengan lengkap. Semua informasi akan dijaga kerahasiaanya. LOKASI KURSUS: ________________________/; TANGGAL KURSUS: (dari)____/____/____ (sampai dengan) ____/____/____ NAMA: Tuan/ Nyonya/ Nona __________________________________________; ALAMAT: ___________________________________________________________; Kota: ___________; Propinsi: __________; Kode Pos: ________; TELEPON:siang (_____) ___________; malam (_____) ______________; HP (_____) ___________; Fax (_____) ______________; USIA: _______; JENIS KELAMIN: ___________; PEKERJAAN: ____________; Alamat E-mail: ________________; PENDIDIKAN: ______________________; Saya membawa mobil dan berkehendak untuk dihubungi oleh siswa-siswa yang ingin menumpang ke Center. Ya ? Tidak ? Apakah ada teman atau keluarga Anda yang mendaftar pada kursus yang sama? Ya ? Tidak ? Bila ya, silahkan tulis nama/ hubungannya: ______________________________ Apakah Anda mengerti Bahasa Inggris dengan baik? Ya ? Tidak ? Bahasa lain: ______________________________________________________ Pernahkah Anda mengikuti latihan meditasi dengan S.N. Goenka atau salah satu dari asistennya yang berwenang? Ya ? Tidak ? UNTUK SISWA BARU: 1) Apakah anda berpengalaman dengan beberapa Teknik Meditasi, Therapy atau Praktek-Praktek Penyembuhan? Ya ? Tidak ? a.Bila Ya, harap berikan rinciannya __________________________________ b.Apakah Anda mempraktekkan atau mengajarkannya kepada orang lain? Ya ? Tidak ? Bila Ya, harap berikan rinciannya __________________________________; 2) Atas rekomendasi siapa Anda mendaftar? _______________________________; UNTUK SISWA LAMA: KURSUS YANG PERTAMA: TANGGAL: ____/____/____; LOKASI: ____________; GURU: _______________; KURSUS YANG TERAKHIR: TANGGAL: ____/____/____; LOKASI: ____________; GURU: _______________; JUMLAH KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI: 10 hari ________; Satipatthana ________; Lainnya (beri rincian) _______________; Sebagai Pelayan Dhamma Fulltime _________; 1) Apakah Anda mempraktekkan Teknik Meditasi lain (termasuk Therapy/ Penyembuhan/ Vipassana teknik lain) sesudah latihan Anda yang terakhir dengan S.N. Goenka atau salah satu asistennya yang berwenang? Ya ? Tidak ? a.Bila Ya, Harap berikan rinciannya _________________________________; b.Apakah Anda mempraktekkan atau mengajarkannya kepada orang lain? Ya ? Tidak ? Bila Ya, harap berikan rinciannya __________________________________ 2) Apakah Anda terus mempraktekkan Vipassana setelah latihan terakhir? Ya ? Tidak ? Bila Ya, berapa jam per minggu ______________________________________ 3) Apakah Anda bersedia datang lebih awal untuk membantu persiapan, bila diperlukan? __________________________________________________________________ 4) Apakah Anda bersedia menjadi pelayan Dhamma pada kursus ini, bila diperlukan? __________________________________________________________________ 5) Bila Anda tidak mengikuti seluruh kursus ini, harap memberitahu tanggal dan jam tiba, serta saat kepulangan. Tanggal tiba : ___________________________ jam _________________ Tanggal pulang : ___________________________ jam _________________ UNTUK SISWA BARU DAN LAMA 1) Apakah Anda mempunyai penyakit jasmani misalnya diabetes, jantung, ayan, tekanan darah tinggi, atau penyakit menular lain? Ya ? Tidak ? Jika Anda mempunyai salah satu penyakit tersebut, atau penyakit menular yang lain, sudilah memerincinya: ______________________________________________________ 2) Pernahkah Anda menderita penyakit mental pada waktu yang lalu atau sekarang, misalnya depresi berat, ketakutan yang tak terkendali tanpa sebab yang jelas, Schizophrenia atau yang lain-lain? Ya ? Tidak ? Bila pernah sudilah memerincinya: ______________________________________ 3) Apakah Anda pada waktu yang lalu atau sekarang sedang minum obat resep? Ya ? Tidak ? Bila Ya, sudilah memerincinya: _________________________________________ 4) Apakah Anda pada waktu yang lalu atau sekarang sedang makan obat keras, misalnya alkohol, amphetamine, cocaine, heroin, atau obat-obatan lainnya? Ya ? Tidak ? Bila ya, sudilah menuliskan tanggalnya, seberapa sering, jenisnya, jumlahnya, cara pengobatannya, dan lain-lain ___________________________________________ Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dengan seksama dan mengerti tentang Peraturan Disiplin untuk latihan meditasi ini sebagaimana yang tercantum dalam: ˇ°Tata Tertib Disiplin Bagi Meditasi Vipassanaˇ±. Saya setuju untuk tinggal di tempat meditasi ini sampai latihan selesai dan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku. Saya menyadari bahwa Meditasi Vipassana adalah latihan yang serius yang membutuhkan kesehatan jasmani dan mental sepenuhnya dan saya menyatakan bahwa keterangan yang saya tulis di atas adalah benar. TANGGAL _________________________ TANDA TANGAN ____________________________________. Untuk keterangan lebih lanjut dan pengambilan formulir pendaftaran, harap menghubungi: IVMF (Indonesia Vipassana Meditation Foundation) Jl. Tanjung Duren Barat I, No. 27 A, Lt. 4 Jakarta Barat ¨C Indonesia 11470 Tel : [62] (021) 7066-3290 Fax/ Tel : [62] (021) 45857618 E-mail : Info@Java.dhamma.Org E-mail : vipsn_reg@yahoo.com